ACHADOS LABORATORIAIS EM ALGUNS DISTÚRBIOS CARDIOVASCULARES

As manifestações comuns e condições gerais dos distúrbios cardiovasculares, bem como os diagnósticos diferenciais a serem considerados na avaliação do paciente incluem dispneia, dor torácica, hiperlipidemia, hipertensão arterial e síncope/parada cardíaca súbita. Neste sentido, vamos aqui, tratar dos achados laboratoriais que os alguns dos distúrbios cardiovasculares podem apresentar. 

Constrição pericárdica

Os níveis de BNP e pró BNP-­NT estão menos elevados do que na insuficiência cardíaca ou na miocardiopatia restritiva. 

Disfunção sistólica por miocardiopatia dilatada

Provas de função da tireoide (particularmente no indivíduo idoso com fibrilação atrial), nível de ferritina e CTLF (hemocromatose), avaliação para feocromocitoma, níveis de tiamina, carnitina e selênio (deficiência nutricional), avaliação para doença de Chagas, doença de Lyme, sorologia para HIV e avaliação para miocardite e doenças hereditárias que predispõem à miocardiopatia dilatada.

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada

Principais exames: semelhantes aos da insuficiência cardíaca, sem FE reduzida. Hemograma completo, provas de função renal, sorologia hepática e da tireoide para excluir síndromes clínicas que causam confusão BNP e pró­BNP NT: devem ser determinados precocemente se houver qualquer incerteza quanto ao diagnóstico de insuficiência cardíaca. Ambos estão elevados na insuficiência cardíaca diastólica. Não existe nenhum limiar para diferenciar a insuficiência cardíaca sistólica da diastólica, porém os níveis de BNP e de pró­BNP NT tendem a ser mais elevados na insuficiência cardíaca com disfunção de VE. Os limiares diagnósticos para insuficiência cardíaca aguda consistem em > 100 pg/ml e pró­BNP NT > 300 pg/mℓ e constituem preditores independentes de eventos adversos Se a troponina estiver > 99  percentil na apresentação, devem­se considerar as etiologias de coronariopatia, miocardiopatia infiltrativa (amiloide) e miocardite. 

Insuficiência cardíaca congestiva 

A avaliação laboratorial inicial direcionada a pacientes com insuficiência cardíaca inclui hemograma completo para análise de anemia ou infecção passíveis de simular ou agravar a dispneia associada à insuficiência cardíaca. Os níveis sanguíneos de ureia e creatinina podem ajudar a diferenciar os estados de sobrecarga de volume devido à doença renal ou, se a insuficiência cardíaca for confirmada, demonstrar síndrome cardiorrenal em consequência da insuficiência cardíaca de baixo débito. O exame de urina na ICC é notável em decorrência do achado de albuminúria leve (< 1 g/dia) com eritrócitos e leucócitos isolados, cilindros hialinos e granulosos (menos comuns). A densidade específica da urina apresenta­se elevada (> 1,020) em contraposição com a doença renal primária. Em geral, a hiponatremia indica insuficiência cardíaca, embora possa refletir diurese excessiva (com depleção de potássio). O nível sérico diminuído de sódio constitui um poderoso preditor de mortalidade por causa de insuficiência cardíaca As provas de função hepática podem estar alteradas devido à congestão hepática, que é frequentemente acompanhada de elevação da dor RNI com sinais de insuficiência cardíaca direita. A disfunção hepática primária também está associada à miocardiopatia dilatada. Os níveis séricos de albumina e proteína total estão diminuídos na insuficiência cardíaca. O achado de níveis elevados de proteína total pode indicar insuficiência cardíaca em razão da doença infiltrativa (amiloide, sarcoide) A VHS pode estar diminuída em consequência do nível sérico diminuído de fibrinogênio A determinação dos níveis de BNP ou pró-­BNP NT é sugerida na avaliação de todos os pacientes com suspeita de ICC quando o diagnóstico é incerto e constituem uma indicação de classe I para confirmar o diagnóstico de insuficiência cardíaca descompensada em pacientes hospitalizados. 

Ambos apresentam concentrações semelhantes em indivíduos normais, porém estão significativamente elevados na insuficiência cardíaca (pró­-BNP NT quatro vezes mais elevado). Os peptídios natriuréticos estão aumentados na insuficiência cardíaca tanto sistólica quanto diastólica e ajudam no diagnóstico com acurácia semelhante para ambas condições. Existem poucos dados que comparam diretamente o BNP com o pró-­BNP NT, porém foi constatado que ambos ajudam no diagnóstico e no prognóstico de insuficiência cardíaca, bem como na avaliação da eficácia da terapia para insuficiência cardíaca e previsão de taxas de readmissão. Um nível de pró­-BNP NT > 900 pg/ml apresenta uma acurácia equivalente a um BNP > 100 pg/ml diagnóstico (acurácia preditiva de 83%). Valores abaixo desse nível apresentam um valor preditivo negativo muito alto para insuficiência cardíaca como causa de dispneia Os peptídios natriuréticos podem ser utilizados para fins diagnósticos e prognósticos. Independentes de outros fatores clínicos, os quartis de BNP são preditivos de mortalidade do paciente hospitalizado, com risco que varia mais de três a quatro vezes com base no valor inicial do BNP do paciente. Valores > 840 pg/ml conferiram um aumento de duas vezes na mortalidade hospitalar em um grande registro .

Miocardite

Ocorre elevação dos biomarcadores cardíacos em menos da metade de todos os casos agudos, porém não é preditiva de mortalidade em pacientes hospitalizados com miocardite fulminante (CKMB > 29 ng/ml sensibilidade de 83%). Os reagentes de fase aguda estão elevados (VHS, PCR, leucocitose leve). Quando clinicamente apropriado, a sorologia para toxoplasmose, doença de Chagas, triquinelose e cardite de Lyme pode ser realizada, além dos exames para doença autoimune, aspirado de tecido adiposo para amiloidose e ferritina (hemocromatose). 

Referências

WALLACH - Interpretação de exames laboratoriais - 10 Edição. 

Dr. Dermeval Reis Junior

Biomédico CRBM/SP 8102
Fisiologia / Patologia Clínica

DRJ- Instituto Biomédico de Fisiologia e Saúde

JEJUM PARA EXAMES. AFINAL, FAZ-SE OU NÃO ?

Esta questão polêmica tem sido bastante debatida ultimamente, em especial nos congressos de entidades representativas dos profissionais ligados diretamente ao diagnóstico laboratorial.

E não é para menos. De acordo com dados apresentados pelo IBGE, contidos na Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS) de 2009, o Brasil possui em torno de 17.000 laboratórios de análises clínicas espalhados pelo país – incluindo os laboratórios que estão em hospitais, clínicas e outros estabelecimentos de saúde com ou sem internação.

Desta forma, a questão da interferência ou não do jejum no resultado de um exame laboratorial afeta diretamente os profissionais que trabalham nesse universo, assim como o próprio paciente.

Para manter o debate ativo, o Portal LabNetwork perguntou a representantes de classe e representantes de laboratórios de pequeno, médio e grande portes qual era a sua posição em relação ao tema. Confira a seguir o resultado.

Irineu Grinberg, presidente da Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC)

Estudos realizados nas mais diversas partes do mundo apontam, sistematicamente, que a maior incidência de erros laboratoriais se encontra na fase pré-analítica, isto é, desde a solicitação médica até a entrada da amostra para o seu processamento técnico no laboratório.

Vários grupos de pesquisadores estudam este assunto buscando as fontes destes erros e propondo cuidados especiais para minimizá-los ao máximo, com o objetivo de reduzir o impacto nos resultados. Dentre estes fatores formadores de erros os principais são os exercícios físicos, os medicamentos e a alimentação.

Apesar dos notáveis avanços na tecnologia e automação dos laboratórios, os resultados dos testes ainda sofrem a influência destes fatores pré-analíticos e que podem causar variação nos resultados.

Estas variações tornam-se significativamente relevantes quando os valores estão situados próximas ou em zonas de decisão clínica.

Sabe-se perfeitamente que alguns parâmetros/analitos não são influenciados pela alimentação. Entretanto, no conjunto das solicitações de exames laboratoriais estes testes quase sempre vêm mesclados com outros exames em que o jejum é recomendado. Seria um contrassenso sugerir dupla coleta nestes casos.

Em situações de emergência, ou urgências hospitalares, estes critérios (ausência de jejum) poderão ser adequados às necessidades, convindo sempre que deverão estar registrados no laudo laboratorial.

A comunidade científica internacional permanece recomendando o jejum para a maioria dos exames como medida de segurança até que seja possível, através de trabalhos científicos, garantir a não influência deste fator nos resultados.

Luisane Vieira, Médica Patologista Clínica, Vice-Diretora Científica da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML)

A Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial, da qual sou a atual Vice-Diretora Científica, já trata desta questão há dois Congressos e estamos liderando no momento um grupo de trabalho para a elaboração de um novo consenso sobre a solicitação de jejum antes de exames laboratoriais.

Primeiramente, precisamos definir “jejum”. Segundo a maior parte dos autores, é um período superior a 8 horas, no qual há ingestão apenas de água pura. Após as 14 horas sem alimentação, temos o jejum prolongado.

A alimentação pode interferir sobre os exames laboratoriais de duas formas principais.

A primeira, que não pode ser “abolida”, é sobre o nível de analitos que variam de acordo com a ingestão de alimentos. Estão nesta categoria, por exemplo, a glicose, a insulina, os triglicerídeos. Nestes casos, a informação sobre a duração do jejum antes da coleta é importante para a interpretação dos exames, em função dos intervalos de referência.

A segunda interferência pode ocorrer em função do exame e do método usado pelo laboratório. Caso a ingestão de gorduras seja importante, ou caso a pessoa metabolize a gordura ingerida mais lentamente, o seu sangue pode se mostrar lipêmico no momento da coleta sem jejum (e, raramente, mesmo após o jejum). A lipemia torna a amostra mais turva e alguns métodos de laboratório são sensíveis a esta turvação e podem gerar resultados errôneos (para mais ou para menos).

A principal questão que atualmente está sendo discutida é a necessidade de jejum para evitar a interferência da lipemia em algumas metodologias. As tecnologias de realização de exames têm evoluído, hoje usamos volumes menores de amostras, alguns equipamentos detectam e tratam a lipemia, e alguns métodos, como a química seca, são pouco sensíveis a ela. Desta forma, a liberação do jejum ainda é específica do laboratório para grande parte dos exames, uma vez que nem todos utilizam os mesmos sistemas.

Outra situação que nos preocupa muito é a ausência de uma verificação laboratorial viável para confirmar se o paciente está ou não realmente em jejum. Algumas vezes, ao ser perguntado sobre jejum, o paciente informa positivamente, mas omite alguma ingestão, de forma deliberada, por mero esquecimento, ou por acreditar que aquilo que ingeriu não “quebra” o jejum. Desta forma, às vezes acreditamos que a amostra foi obtida em jejum, mas não foi. A simplificação desta instrução pode vir a beneficiar os pacientes.

No último Congresso da SBPC/ML, no Rio de Janeiro, participei de uma mesa-redonda sobre a questão com plateia lotada, o que mostra o grande interesse dos laboratórios na questão. Ela vai continuar a ser discutida no âmbito da Sociedade, com a participação de profissionais de diversos laboratórios, até termos um consenso mais atual sobre a questão, o qual leve em consideração os progressos das atuais tecnologias.

Rafael Jácomo, Diretor Técnico do Laboratório Sabin

O jejum é estritamente necessário em exames relacionados diretamente ao processo de digestão, como glicemia e triglicerídeos. Nestes casos, a coleta fora do período adequado pode levar a resultados que não são, de fato, clinicamente significativos.

Para os demais, um período entre duas e quatro horas é o adequado, visando diminuir interferentes. Entretanto, em casos de urgência/emergência ou conforme orientação médica, os exames podem ser realizados mesmo com jejum inadequado.

Nairo Sumita, Assessor Médico na área de bioquímica clínica do Fleury Medicina e Saúde

O exame laboratorial é um importante instrumento de auxílio no raciocínio clínico e na conduta terapêutica, constituindo-se num indicador sensível e objetivo do estado da saúde do paciente. Desta forma, o resultado de um exame laboratorial constitui-se numa informação complementar que auxilia na definição do diagnóstico. Grande parte das condutas clínicas é tomada a partir de alterações nos dados laboratoriais.

O elevado grau de confiabilidade dos exames de laboratório pode ser creditado, em parte, ao processo de evolução dos métodos laboratoriais e também à incorporação de novas tecnologias, os quais possibilitaram a obtenção de resultados com elevado grau de exatidão, reprodutibilidade e rapidez. Novos parâmetros são desenvolvidos e incorporados à rotina laboratorial, permitindo um melhor entendimento da fisiopatologia das doenças e otimizando o diagnóstico clínico e a terapêutica.

Segundo a literatura científica, a fase pré-analítica do exame laboratorial é responsável por cerca de 70% do total de erros ocorridos nos laboratórios clínicos. A fase pré-analítica inclui a indicação do exame, redação da solicitação, leitura e interpretação da solicitação, transmissão de eventuais instruções de preparo do paciente, avaliação do atendimento às instruções previamente transmitidas, procedimentos de coleta, acondicionamento, transporte e preservação da amostra biológica até o momento da efetiva realização do exame.

Dessa forma, a fase pré-analítica se desenvolve pela sequência de ações de um grande número de pessoas, com diferentes formações profissionais, desde o médico solicitante até o paciente.

De uma forma ideal, o médico solicitante, ou seus auxiliares diretos, devem ser os primeiros a instruir o paciente sobre as condições requeridas para a realização do exame, informando-o sobre a eventual necessidade de preparo, como jejum, interrupção do uso de alguma medicação, dieta específica ou mudanças na prática de alguma atividade física.

Assim, para a coleta de sangue para a realização de exames laboratoriais, é importante que se conheça, controle e, se possível, evite algumas variáveis que possam interferir com a exatidão dos resultados, sendo que o jejum pode ser um dos pontos críticos a ser considerado.

Um bom preparo antecedendo um teste diagnóstico, muitas vezes tem um peso tão grande quanto o da própria análise do sangue. A orientação de fazer a coleta após um intervalo variável de tempo, sem ingerir alimentos vem, em primeiro lugar, de uma exigência técnica de padronização. Isso porque muitos dos valores de referência que vemos nos resultados dos exames foram determinados em pessoas, de quem o sangue foi colhido em jejum. Portanto, para que os resultados possam ser comparados aos valores de referência, é preciso realizar os testes laboratoriais exatamente nas mesmas condições. Além disso, convém ressaltar que após a alimentação pode ocorrer, momentaneamente, uma alteração na composição dos elementos do sangue. Sem o jejum, os resultados dos exames teriam alguma utilidade se interpretados considerando o que a pessoa comeu e bebeu antes da coleta. Se pensarmos bem, algo inviável tanto para o médico que pediu o teste, quanto para o laboratório, pois a quantidade e a qualidade dos alimentos ingeridos são muito diferentes de pessoa para pessoa.

Na prática, a grande maioria dos exames de sangue exige, no mínimo, um jejum de três a quatro horas, combinado a um breve período prévio de repouso, já que o estresse e a atividade física também podem interferir nos resultados de alguns exames. É por isso que, na maior parte dos casos, são pedidas de oito a doze horas de jejum, com a coleta realizada, preferencialmente, no período da manhã. A exceção fica por conta do perfil lipídico, particularmente a dosagem do triglicérides, que precisa ser feita após jejum de, no mínimo, 12 horas, porque a ingestão de alimentos pode elevar os níveis de gordura e determinar um valor falsamente aumentado do triglicérides. A dosagem de glicose para o diagnóstico de diabetes também exige, conforme consenso, um jejum de 8 horas.

A variação cronobiológica corresponde às alterações cíclicas na concentração de um determinado parâmetro em função do tempo. O ciclo de variação pode ser diário, mensal, sazonal, anual etc. Variação circadiana, ou seja, diária, acontece, por exemplo, nas concentrações do ferro, do cortisol, dos hormônios tiroidianos, da testosterona entre outros. Assim, alguns exames exigem a necessidade de coleta no período da manhã para que a variação fisiológica observada no transcorrer do dia não cause confusão na interpretação do resultado laboratorial.

A busca contínua pela excelência e a qualidade técnica sempre foi o foco na atividade do Fleury. A competência e a confiança conquistadas ao longo da história do Fleury devem-se, em parte, ao corpo de médicos especialistas na área diagnóstica com formação nas melhores escolas médicas nacionais e internacionais, muitos deles com atuação ativa nas melhores universidades do país. Assim, o Fleury segue rigorosamente as boas práticas, sempre baseadas nas evidências científicas e nos consensos universalmente aceitos pela comunidade científica, embasados nos conhecimentos mais recentes e na ética.

Junia Dias Franco Pérez, Gerente de Suporte Clínico e Pós-Analítico do Grupo Hermes Pardini 

Quais são as implicações práticas da abolição do jejum antes da coleta dos exames laboratoriais? Atualmente, as coletas de sangue nos laboratórios se concentram no período inicial da manhã. Do ponto de vista prático, a não exigência do jejum traria uma maior comodidade para o paciente, pois o mesmo poderia escolher ir ao laboratório no horário mais adequado de acordo com a sua rotina. No entanto, o valor de referência da maioria dos exames foi definido em indivíduos saudáveis que estavam em jejum antes da coleta de sangue e não existem trabalhos científicos publicados que garantam que a ausência de jejum não interfira com os resultados de todos os exames. Os poucos trabalhos que estudaram a influência do jejum sobre os resultados de diferentes substâncias sanguíneas sugerem que a coleta de sangue após a alimentação tem o potencial de interferir no resultado de alguns exames e prejudicar a interpretação dos mesmos.

Em que situações a coleta de exames de sangue pode ser realizada sem a necessidade de jejum? A ausência de jejum não interfere na dosagem de alguns exames, como colesterol total, colesterol HDL, hemoglobina glicada. Não obstante, para a dosagem do colesterol LDL calculado e dos triglicérides, é obrigatório um período de 12 horas de jejum. Dependendo do laboratório, os exames para o diagnóstico de doenças infecciosas e autoimunes podem ser feitos sem necessidade de jejum. Evidentemente, em situações de urgência e emergência, os exames devem ser colhidos imediatamente, mesmo que o paciente não esteja em jejum.

Rosa Prestes da Costa, Farmacêutica-Bioquímica, Diretora do Laboratório Unidos

Há alguns anos esse assunto está sendo discutido e cada laboratório acaba achando seu caminho e estabelecendo sua rotina de coleta mais diluída ao longo do dia em função da sua visão.

Sabemos que os métodos mudaram e alguns reagentes hoje utilizados não sofrem a influência da alimentação e o jejum acaba sendo dispensado para  exames como hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio e alguns hormônios. Para dosagem de glicose ainda utilizamos 8 horas de jejum e 10 a 12 horas para triglicerídeos e colesterol HDL. Para a maioria dos exames, o laboratório Unidos recomenda 4 horas de jejum, o que permite atender o cliente ao longo do dia, ou de acordo com a exigência médica, sempre informando no laudo o período de jejum do cliente.

Fonte: (LabNetwork). 

Dr. Dermeval Reis Junior
Biomédico CRBM/SP - 8102

Fisiologia / Patologia Clínica

DRJ - Instituto Biomédico de Fisiologia e Saúde

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HPV - UM RESUMO DIAGNÓSTICO ATUAL

Introdução e Epidemiologia

Dada a multiplicidade de genótipos virais, o HPV tornou-se uma das principais preocupações em saúde pública, quando seus múltiplos processos virais possíveis de ocorrerem no trato genital inferior abrangem a possibilidade de infecção de oncogênese. 

Constitui uma das principais causas de DSTs, atingindo 20% dos indivíduos (principalmente mulheres) sexualmente ativos, sendo destes,  1% que incorrem em casos de neoplasia. 

Entre 30 a 50% dos jovens que se contaminam com HPV, culminam com NIC (Neoplasia Intraepitelial Cervical). 50% das mulheres estão sujeitas á infecção com HPV após 2 anos de início da atividade sexual. 80% das mulheres de vida sexual ativa, têm risco de adquirir HPV durante a vida, sendo destes, 5% que incorrem em condilomas, 35% apresentam exame citológico normal, 25% com NIC e 1% com carcinoma invasivo. As formas mais infectantes são as chamadas de alto grau de oncogênese são os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82. 

Clínica e Diagnóstico  

A clínica busca investigar fatores de risco relacionados ao HPV. A simples inspeção da área anogenital permite o diagnóstico quando, na presença de lesões papilomatosas. 

Entre os três métodos mais comumente utilizados na rotina, estão a colposcopia, a citologia (exame de papanicolau) e a biópsia (histológico, ou histopatológico). A colposcopia revela que 87,7% do diagnóstico com valor preditivo positivo, enquanto a citologia corresponde a 76,9% do diagnóstico e a histologia a 81,9%. Os três exames se complementam. Porém, há outros métodos muito mais eficientes, porém de alto custo/benefício. É a biologia molecular aplicada ao diagnostico de HPV. O PCR, o Southern Blot (gold standard) e a captura híbrida são os exames que produzem maior sensibilidade/especificidade. Estes últimos, especialmente a captura híbrida, permite avaliar o grau de infecção, subtipar o vírus e avaliar outras possíveis infecções, e até mesmo, quando feito de modo preventivo, produz o maior valor preditivo negativo para a clínica.

Dr. Dermeval Reis Junior
Biomédico CRBM1/SP 8102
Fisiologia/Patologia Clínica

LÍQUIDO SINOVIAL - ANÁLISES CLÍNICAS

Embora pouco abordada em termos gerais, a análise do líquido sinovial não tem menos importância do que outros tipos de análises do cotidiano no diagnóstico clínico laboratorial. 

É um método de baixo custo e de grande utilidade, isto é, tem um custo-benefício ótimo, além, claro, da suma importância atribuída ao diagnóstico das artropatias.

Características normais do líquido sinovial

* Altamente viscoso;

* Límpido;

* Essencialmente acelular;

* [Proteína] de apenas 1/3 do plasma;

* [Glicose] similar à do plasma.

Características técnicas laboratoriais gerais 
O líquido sinovial para análise é obtido pela técnica de artrocentese (punção por agulha para obtenção do líquido sinovial destinado a análise ou tratamento de artropatias), e tão logo seja colhido, deve ser enviado imediatamente para análise, sempre em tupo contendo anticoagulante (EDTA, ou heparina para análise de cristais). 

Dentre as análises do líquido sinovial, constam a citologia total e diferencial, Gram, cultura e microscopia de luz polarizada. 

Citologia total e diferencial - permitem fornecer importantes informações para a classificação do líquido sinovial e pistas acerta de etiologias específicas. Registre-se, portanto, que a contagem de leucócitos totais e diferencial estão entre as características diagnósticas mais valiosas do líquido sinovial. São elas que definem as condições inflamatórias e não inflamatórias. 

O Gram permite a identificação rápida e barata de grupos de microrganismos, além de poder ser a única posta para microrganismos de difícil cultura em meios comuns. 

A análise de cristais é considerada padrão-ouro para o diagnóstico das artropatias microcristalinas, que devem ser feitas com microscópio de luz polarizada, identificando o grau de birrefringência e a forma dos cristais. É importante identificar os cristais fagocitados por células inflamatórias.

A tabela abaixo classifica os tipos de artropatias e as características laboratoriais para cada tipo. 

Fonte: Clínica Médica - Antonio Carlos Lopes - 805-818.

Fonte: Aspectos básicos da análise do líquido sinovial - Castro & Rosa, 122-127, Moreira Jr. Editora.

Referências

PASCUAL, E.; JOVANI, V. Synovial fluid analysis. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 19(3); 371-386, 2005.

SHMERLING, RH. et al. Synovial fluid test: What should be ordered? JAMA 264:1009-1014, 1990. 

Dr. Dermeval Reis Junior

Biomédico - CRBM 8102
Professor/Pesquisador/Especialista

Fisiologia / Patologia Clínica

MEDICAMENTOS INTERFERENTES NOS PARÂMETROS LABORATORIAIS - BIOQUÍMICOS E HEMATOLÓGICOS

A RESPONSABILIDADE BIOMÉDICA

O Biomédico em laboratório clínico tem por função precípua a total capacidade de desincumbência em desvendar, por meio de testes específicos, as suspeitas clínicas de sinais e sintomas do paciente em questão na prática da medicina diagnóstica moderna. E para isto dispõe de admirável quantidade de métodos laboratoriais, apresentando cada um deles suas utilidades específicas e dificuldades intrínsecas, bem como suas vantagens e desvantagens.

Assim sendo, é mister considerar que os exames laboratoriais têm por objetivos fornecer resultados apurados e precisos de vários parâmetros normais ou patológicos, fornecendo informações e indicadores úteis para estabelecer diagnósticos, avaliar a gravidade das patologias existentes, gerar informações sobre o estágio da doença, indícios de tratamento mais

adequados, avaliar a eficácia do tratamento utilizado e caracterizar populações. 

Estar atento às variáveis analíticas, é hoje, parte inexorável da função diagnóstica biomédica, quanto a produzir os resultados mais fidedignos possíveis à realidade do paciente. Por razões como esta, sabemos que componentes endógenos e/ou exógenos presentes em fluidos biológicos podem interferir na exata determinação de um analito. 

IMPORTÂNCIA DO TEMA PARA O LABORATÓRIO CLÍNICO 

I. Importância na rotina laboratorial – implica direta e indiretamente na modificação no diagnóstico clínico;

II. Intenso uso [de uma variedade] de medicamentos -  alterações inesperadas;

III. Profissionais Biomédicos e profissionais atuantes em patologia clínica devem estar alertas.  

TIPOS DE INTERFERÊNCIAS 

I. Interferência Fisiológica –  alteração das funções fisiológicas – reflete alteração nos parâmetros -detectadas por medidas alteradas;

II. Interferência Analítica – metabólito do medicamento interage com reagente do parâmetro em análise, e interfere na medida.

MEDICAMENTOS E INTERFERÊNCIAS ANALÍTICAS NOS EXAMES LABORATORIAIS

Os medicamentos são interferentes importantes, considerando-se sua grande utilização. Qualquer medicamento, independentemente da via de administração, pode interferir por meio de uma variedade de mecanismos farmacológicos, físicos, químicos e metabólicos, nos métodos analíticos de exames de laboratório. Entre as alterações fisiológicas que os medicamentos podem sofrer e que interferem no processo analítico, cita-se a conversão da droga em outros compostos iônicos ou mais polares, por biotransformação hepática, como oxidação, redução e conjugação, entre outras reações. Essas transformações podem produzir derivados e metabólitos que reagem no procedimento do exame, resultando em valores incorretos.

Tabela de informações sobre medicamentos que influenciam em parâmetros bioquímicos laboratoriais.

Fonte: Monografia apresentada ao curso de Biomedicina, na Universidade Bandeirantes de São Paulo, pelo autor Maurício Pardos dos Reis. São Paulo, 2005.

Tabela de informações sobre medicamentos que influenciam em parâmetros hematológicos laboratoriais.

Fonte: Rev. Bras. Farm. 94 (2): 94-101, 2013

Diante destas informações, precípuas às boas práticas laboratoriais e promoção de saúde, é notória a preocupação dos profissionais da área diagnóstica no sentido de aprimorar a atenção ao melhor diagnóstico, ao paciente, e permitir que os resultados dos testes laboratoriais cheguem ao clínico com o máximo de informações possíveis. Isto, certamente, é colaborativo na saúde e manutenção terapêutica do paciente, e coadjuvante na melhoria do atendimento dos profissionais de saúde. 


Referências

Ferreira et al.: Rev. Bras. Farm. 94 (2): 94-101, 2013;

Ferreira, B. C. et al./Revista Eletrônica de Farmácia Vol 6(1), 33-43, 2009.

Dr. Dermeval Reis Junior 
Biomédico CRBM1 - 8102  
Fisiologia - Patologia Clínica 

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BIOMÉDICO FISIOPATOLOGISTA? O QUE FAZ UM?

Sempre que me perguntam sobre minha profissão e minhas especializações, minha resposta, embora seja de fácil entendimento, gera muitas dúvidas quanto às questões práticas. Assim, surgiu a ideia de escrever algo que esclareça, de fato, o que faço realmente, quando leem sobre minhas especializações, sem falar sobre mercado de trabalho.

Como biomédico habilitado em patologia clínica como formação básica, isto é, um biomédico graduado em biomedicina com o estágio obrigatório (em lugar da residência) em patologia clínica, a atuação é em diagnóstico por análises clínicas, onde analisa-se sangue, fezes, urina, escarro, liquor e esfregaços ginecológicos, material de punção de nódulos. Neste contexto, entram em cena várias disciplinas da área médico-diagnóstica: hematologia, bioquímica, microbiologia, micologia, endocrinologia, parasitologia, citologia, genética. Tudo o que envolve as análises clínicas básicas estão aqui. E este conteúdo clínico, está contido dentro do que se pode chamar de patologia, que é o estudo das doenças. Assim, estas áreas clínicas do laboratório preveem o diagnóstico de doenças por meio da análises de materiais biológicos de pacientes em fase de diagnóstico médico, ou, também, como meio de avaliação da evolução de determinado tratamento, ou até mesmo, após a fase de tratamento, o acompanhamento clínico do paciente, como maneira de monitorar a saúde deste. 

Muitas respostas sobre "qual minha formação" são dadas assim: "Fisiopatologista". 

Mas, afinal, o que é e o que faz um Fisiopatologista? 

Na verdade, este nome como especialidade médica não é oficializado. O correto é Fisiologista e Patologista. A junção dos dois, resulta em fisiopatologista. Isto se dá, exatamente devido às duas especialidades em ciências da saúde em que cursei: a primeira após a graduação com titulação de especialista , foi em fisiologia humana; a segunda, de especialista em análises clínicas (patologia clínica). Estas duas áreas são importantes, porque conferem o conhecimento de todos os órgãos e sistemas do corpo humano na saúde, na normalidade, na naturalidade (fisiologia) e na doença (patologia). Entre elas, as alterações biológicas que ocorrem desde o estado fisiológico até o estado patológico tem outro nome, como entendido dentro da patologia, que é a fisiopatologia da doença, ou seja, é a área que engloba duas ciências para entender os mecanismos que levam do estado bom ao estado doente. Até chegar aqui, um biomédico fisiologista deve ter estudado à exaustão, Anatomia de todos os órgãos e sistemas, Fisiologia de todos os órgãos e sistemas, Bioquímica básica e clínica de todos os sistemas metabólicos, Farmacologia básica, clínica e toxicológica de todas as classes de medicamentos, Imunologia, Hematologia, e aquelas disciplinas que englobam a Infectologia (Parasitologia, Microbiologia, Virologia, Micologia). 

Dado toda a carga de conhecimento técnico, um  fisiologista, na prática em ciências médicas e da saúde, atua de forma a monitorar sinais vitais fisiológicos, como estado físico, pressão arterial, capacidades físicas, orientações fisiológicas de comportamento em repouso e exercício, alterações fisiológicas nos estados de obesidade ou inanição, ou qualquer outra entidade maligna que cause desconforto fisiológico. Também, analisar sangue, ar inspirado e expirado, materiais biológicos, dentro de um laboratório de diagnóstico é trabalho de um fisiologista, porque, apenas conhecendo o estado são, saudável, natural, fisiológico, é que se pode entender o estado alterado, doente.

Assim, entendendo isto, a formação em patologia permite entender o estado doente e os mecanismos que levaram às tais doenças, e ao entendimento destas ocorrências clínico patológicas. 

Fisiologistas atuam também, na área esportiva, em laboratórios de fisiologia, consultoria e assessoria em saúde, e, geralmente, na área de pesquisa e ensino superior em saúde. 

Desta forma, o fisiopatologista que assumo ser em minha declaração de atuação profissional abrange todas estas qualificações e ações, tanto nas abrangências fisiológicas como nas abrangências clínico patológicas no que tange diagnóstico laboratorial, e assim, a promoção de saúde. 

Dr. Dermeval Reis Junior 
Biomédico CRBM1 - 8102  
Fisiologia - Patologia Clínica 

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SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS E DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Dr. Dermeval Reis Junior
Biomédico CRBM1 - 8102
Professor , Pesquisador e Especialista em Fisiologia Humana e Patologia Clínica

USO DE TOPIRAMATO E EFEITOS METABÓLICOS

As drogas antiepiléticas são passíveis de desencadearem diversos efeitos metabólicos, inclusive, de indução hepática por ativação de enzimas do CYP-450.

O Topiramato é uma das mais novas drogas utilizadas para tratamento da epilepsia com crises parciais. Trata-se de um monossacarídeo substituído, potente inibidor da anidrase carbônica, cuja estrutura é distinta das demais drogas antiepiléticas. Tem ação por meio de múltiplos mecanismos, como, por exemplo: bloqueio do subtipo de receptor do glutamato não-NMDA, bloqueio dos canais de sódio e melhoria dos efeitos GABA. No entanto, a droga tem sido utilizada, também, para tratamento de enxaqueca. 

Ocorre que, em estudo publicado na revista Headache por cientistas da Universidade de Duzce (Turquia), foi constatado que o topiramato aumentou os níveis de ácido úrico sérico.

Há evidências de que o Topiramato, além de significante intolerabilidade, exerça efeito na homeostase tireoideana, podendo alterar os níveis de T3 e T4. Também há relatos de que pacientes que fazem uso desta substância podem apresentar acidose metabólica hiperclorêmica, hipocalemia e hipercitratúria.  Um grande fator de risco de usar o Topiramato é o fato de que, por ser um inibidor da anidrase carbônica, está propenso à formação de cálculos renais. Quando a anidase carbônicas do túbulo proximal renal é inibida pelo topiramato, a acidose sistêmica resulta da redução da reabsorção de bicarbonato e o aumento do pH final da urina. Assim, por conta do vazamento de bicarbonato do túbulo proximal surge, então, o fator de risco chave para a formação de cálcio fosfato.

Referências

KOÇER A  et. al. Serum uric acid and lipid levels while taking topiramate for migraine. Headache. 2008, 48(7):1056-60. 

BORTOLINI LGC et. al. Efeitos Endócrinos e Metabólicos dos Antiepilépticos. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2008; 14(Suppl 2):32-38.

ASSIMOS DG. Re: metabolic disturbances and renal stone promotion on treatment with topiramate: a systematic review. J Urol. 2014 Jun;191(6):1810-1 

MAALOUF NM et al.  Nephrolithiasis in topiramate users. Urol Res. 2011 Aug; 39(4): 303–307. 

Dr. Dermeval Reis Junior
Biomédico
Professor e Pesquisador
Fisiologia Humana e Patologia Clínica

A RACIONALIDADE NA REALIZAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS: A COMPETÊNCIA DO BIOMÉDICO PRÓ-DIAGNÓSTICO.

Em essência, o profissional Biomédico é um grande agente da área de exames diagnósticos em saúde, com uma formação estritamente voltada para o diagnóstico laboratorial de doenças. Portanto, um profissional capacitado com excelência nesta área, dentro das atribuições que lhe competem. 

E como tal, sua aplicação na obtenção do melhor resultado possível, com a menor (ou sem) margem de erro é algo sine qua non no cotidiano. 

Faz-se necessário a periodicidade na obtenção de conhecimentos diversos em estatísticas, metodologias, probabilidades,  epidemiologia, enfim. 

Daí a importância destes pré-requisitos sobre o diagnóstico laboratorial como importante ferramenta na verificação da presença ou ausência de doença em qualquer estágio clínico do indivíduo.

Assim, como foco em amenizar e/ou eliminar erros e probabilidade de erros, torna-se inexorável ao profissional da área diagnóstica os conhecimentos sobre os processos de avaliação dos testes diagnósticos. Um diagnóstico preciso é fundamental para o estabelecimento de um tratamento adequado e custo-efetivo. 

Além do quê, ao considerar o paradigma da medicina baseada em evidências, também considera-se que o médico assume incertezas em todas as decisões clinicas, segundo Sackett et al. (2003), e Schmidt & Duncan (2004). 

Adjacente aos conceitos médicos sobre a efetividade de certezas nas decisões clínicas, também encontramos a mesma situação nos testes diagnósticos. A bem da verdade, nenhum teste diagnostico é perfeito, capaz de oferecer certezas absolutas sobre a presença ou ausência de doença (Fletcher et al, 2005). 

Dadas estas condições, então, utiliza-se em ambas as modalidades (clínica e diagnóstica) o raciocínio probabilístico. Assim, aplica-se às considerações probabilísticas, duas vias de análise crítica: Sensibilidade e Especificidade. 

Sensibilidade

É a capacidade de um teste de detectar adequadamente pessoas com uma determinada condição clínica, ou seja, é a proporção de testes positivos entre todos os indivíduos com a doença. 

Então, considerado isto, um teste com sensibilidade de 100% seria aquele que não deixaria passar nehum caso da doença sem diagnóstico. 

Portanto, Sensibilidade refere-se apenas aos indivíduos doentes do estudo, com as seguintes probabilidades: 

a = verdadeiro positivo; b = falso positivo; c = falso negativo; d = verdadeiro negativo;

Assim, Sensibilidade é a razão existente da relação entre verdadeiro positivo (a) e falso negativo (c), dado pela seguinte fórmula:

Especificidade

Refere-se à capacidade de um teste de excluir corretamente as pessoas sem uma determinada condição clínica, ou seja, é a proporção de testes negativos entre todos os indivíduos sem a doença. 

Um teste com 100% de especificidade seria aquele em que, jamais, uma pessoa normal seria dada como doente. 

Um teste específico é aquele utilizado quando é preciso confirmar o diagnóstico, antes de iniciar um tratamento com seus potenciais riscos. 

Considerando a mesma tabela de probabilidades proposta, temos que, Especificidade é a razão existente da relação entre falso positivo (b) e verdadeiro negativo (d), dado pela seguinte fórmula: 

Estas relações são aplicadas com a intenção de eliminar o máximo de erros possíveis, quanto a realização dos testes diagnósticos. 

O processo diagnóstico deve ser entendido, então, como a reunião de dados sobre um indivíduo, que aumenta ou diminui a probabilidade da presença de uma determinada doença, bem como, para o rastreamento do quadro evolutivo da terapêutica, dos fatores de risco que incidem sobre as condições em questão. 

Após realizados, os testes diagnósticos irão mostrar em quais circunstâncias ele se enquadra (se com ou sem a doença), com base nos testes aplicados na detecção. Portanto, para uma interpretação de resultados, deve ser feita uma análise no eixo horizontal da tabela de probabilidades / circunstâncias (relação a/b) para obtenção das probabilidades ou dos valores preditivos. 

Valores Preditivos

Refere-se à probabilidade do resultado do teste diagnóstico clínico real e do resultado do teste complementar serem concordantes, tanto quando apontam para a doença, quanto quando apontam para a não doença. Isto, per se permite que seja, então, apresentado o desempenho preditor do teste.

Assim, com base nos raciocínios lógicos probabilísticos, é possível aplicar o uso racional de testes diagnósticos, e assim, contribuir significativamente para facilitar a tomada de decisão clínica do médico.  

Referências

SCHMIDT & DUNCAN - Medicina baseada em evidências, In: Duncan et al. Condutas clínicas em medicina ambulatorial (2004).

SACKETT et al. - Medicina Baseada em evidências (2003).

FLETCHER & FLETCHER - Epidemiologia Clínica (2005). 

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