A RACIONALIDADE NA REALIZAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS: A COMPETÊNCIA DO BIOMÉDICO PRÓ-DIAGNÓSTICO.

Em essência, o profissional Biomédico é um grande agente da área de exames diagnósticos em saúde, com uma formação estritamente voltada para o diagnóstico laboratorial de doenças. Portanto, um profissional capacitado com excelência nesta área, dentro das atribuições que lhe competem. 

E como tal, sua aplicação na obtenção do melhor resultado possível, com a menor (ou sem) margem de erro é algo sine qua non no cotidiano. 

Faz-se necessário a periodicidade na obtenção de conhecimentos diversos em estatísticas, metodologias, probabilidades,  epidemiologia, enfim. 

Daí a importância destes pré-requisitos sobre o diagnóstico laboratorial como importante ferramenta na verificação da presença ou ausência de doença em qualquer estágio clínico do indivíduo.

Assim, como foco em amenizar e/ou eliminar erros e probabilidade de erros, torna-se inexorável ao profissional da área diagnóstica os conhecimentos sobre os processos de avaliação dos testes diagnósticos. Um diagnóstico preciso é fundamental para o estabelecimento de um tratamento adequado e custo-efetivo. 

Além do quê, ao considerar o paradigma da medicina baseada em evidências, também considera-se que o médico assume incertezas em todas as decisões clinicas, segundo Sackett et al. (2003), e Schmidt & Duncan (2004). 

Adjacente aos conceitos médicos sobre a efetividade de certezas nas decisões clínicas, também encontramos a mesma situação nos testes diagnósticos. A bem da verdade, nenhum teste diagnostico é perfeito, capaz de oferecer certezas absolutas sobre a presença ou ausência de doença (Fletcher et al, 2005). 

Dadas estas condições, então, utiliza-se em ambas as modalidades (clínica e diagnóstica) o raciocínio probabilístico. Assim, aplica-se às considerações probabilísticas, duas vias de análise crítica: Sensibilidade e Especificidade. 

Sensibilidade

É a capacidade de um teste de detectar adequadamente pessoas com uma determinada condição clínica, ou seja, é a proporção de testes positivos entre todos os indivíduos com a doença. 

Então, considerado isto, um teste com sensibilidade de 100% seria aquele que não deixaria passar nehum caso da doença sem diagnóstico. 

Portanto, Sensibilidade refere-se apenas aos indivíduos doentes do estudo, com as seguintes probabilidades: 

a = verdadeiro positivo; b = falso positivo; c = falso negativo; d = verdadeiro negativo;

Assim, Sensibilidade é a razão existente da relação entre verdadeiro positivo (a) e falso negativo (c), dado pela seguinte fórmula:

Especificidade

Refere-se à capacidade de um teste de excluir corretamente as pessoas sem uma determinada condição clínica, ou seja, é a proporção de testes negativos entre todos os indivíduos sem a doença. 

Um teste com 100% de especificidade seria aquele em que, jamais, uma pessoa normal seria dada como doente. 

Um teste específico é aquele utilizado quando é preciso confirmar o diagnóstico, antes de iniciar um tratamento com seus potenciais riscos. 

Considerando a mesma tabela de probabilidades proposta, temos que, Especificidade é a razão existente da relação entre falso positivo (b) e verdadeiro negativo (d), dado pela seguinte fórmula: 

Estas relações são aplicadas com a intenção de eliminar o máximo de erros possíveis, quanto a realização dos testes diagnósticos. 

O processo diagnóstico deve ser entendido, então, como a reunião de dados sobre um indivíduo, que aumenta ou diminui a probabilidade da presença de uma determinada doença, bem como, para o rastreamento do quadro evolutivo da terapêutica, dos fatores de risco que incidem sobre as condições em questão. 

Após realizados, os testes diagnósticos irão mostrar em quais circunstâncias ele se enquadra (se com ou sem a doença), com base nos testes aplicados na detecção. Portanto, para uma interpretação de resultados, deve ser feita uma análise no eixo horizontal da tabela de probabilidades / circunstâncias (relação a/b) para obtenção das probabilidades ou dos valores preditivos. 

Valores Preditivos

Refere-se à probabilidade do resultado do teste diagnóstico clínico real e do resultado do teste complementar serem concordantes, tanto quando apontam para a doença, quanto quando apontam para a não doença. Isto, per se permite que seja, então, apresentado o desempenho preditor do teste.

Assim, com base nos raciocínios lógicos probabilísticos, é possível aplicar o uso racional de testes diagnósticos, e assim, contribuir significativamente para facilitar a tomada de decisão clínica do médico.  

Referências

SCHMIDT & DUNCAN - Medicina baseada em evidências, In: Duncan et al. Condutas clínicas em medicina ambulatorial (2004).

SACKETT et al. - Medicina Baseada em evidências (2003).

FLETCHER & FLETCHER - Epidemiologia Clínica (2005). 

Dr. Dermeval Reis Junior
Biomédico - CRBM1  -  8102
Fisiologia - Patologia Clínica - Fisiopatologia
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A IMPORTÂNCIA DOS VALORES DE REFERÊNCIA E SEUS PARÂMETROS REGULADORES MAIS IMPORTANTES NA INTERPRETAÇÃO LABORATORIAL DE UMA ANÁLISE.

Valor de referência é conceituado como sendo o valor obtido por observação ou mensuração da quantidade de determinado material.  Para se estabelecer um valor de referência, como o nome já diz, deve ser obtido o material de um grupo de determinada referência válida em que, a partir deste valor, possa firmar as conclusões sobre alterações de valores mensurados em determinado grupo. Em suma, é a referência  de base. Para isto, todos os grupos de indivíduos referenciados devem ser claramente definidos, as condições sob as quais as amostras são obtidas, bem como seu processamento. Além disto, alguns dados complementares devem ser levados em consideração, como o conhecimento da fisiopatologia da doença, a epidemiologia e alguns fatores, como sensibilidade e especificidade, que contribuem para que o resultado possa ser avaliado e o grau com que ele deva ser avaliado. Tudo isto deve passar pelo tratamento estatísco, que leva em consideração a partição dos valores de referência em grupos designados, inspeção da distribuição de cada grupo e a identificação dos valores discrepantes para que sejam determinados os limites dos valores de referência. É importante salientar que todos os procedimentos, devem ser cuidadosamente seguidos à risca, em cada passo e todos os grupos analisados devem receber exatamente os mesmos procedimentos. Isto exige um grande esforço disciplinar para que a eficácia alcance êxito. Na prática clínica, um valor observado de um paciente geralmente é comparado com o intervalo de referência correspondente, o qual é restrito por um par limite de referências, isto é, o menor valor limite e o maior valor limite. Este par, é, na verdade, o intervalo no qual houve a observação dos grupos para o estabelecimento dos valores referenciais e isto mostra que, dentro da faixa referencial, qualquer valor encontrado é tido como "dentro dos valores de referência", isto é, não ultrapassou o limite mínimo nem o limite máximo. São considerados "normais". Entretanto, os valores de referência são também confundidos com os limites de decisão clínica. Isto é uma prática considerada inapropriada, já que este último, fornece uma separação ótima entre as categorias clínicas e têm base nos valores de referência.

Não se pode excluir o fator "arbitrariedade" quando se considera a definição do intervalo de referência com um intervalo central de 95% limitado pelos percentis 2,5% e 97,5%, mas também, não deixa de ser convencionalmente comum considerar esta interpretação.  Há de se considerar, obviamente, que existe uma correlação ao se aferir a precisão do estudo determinador do valor de referência com o número (n) da amostra a ser analisada. A correlação é baixa quando um baixo n é analisado. Proporcionalmente, quanto maior o n da amostragem, mais preciso é o resultado observado. É importante então, neste caso, compreender a utilização de métodos coerentes e que ajudam na obtenção dos valores observados serem confiáveis e precisos. O método paramétrico, com base em valores estabelecidos pela média e o desvio padrão (DP), mas, claro, a distribuição gaussiana e os limites de referência devem ser determinados como 2DP, abaixo e acima da média. Já o método não paramétrico não assume nenhum tipo de distribuição, isto é, considera-se um valor de corte. Pode-se até haver o confronto dos resultados entre os dois métodos, ao que parece, teoricamente, devem apresentar resultados semelhantes. Outro fator importante, é considerar dois aspectos que são indispensáveis na obtenção de um resultado, pois mostram quão eficiente é o teste em relação à população examinada. Sensibilidade, mostra que realmente há presença da doença pesquisada em uma população doente. Especificidade mostra que realmente não há a presença da doença e que o ensaio mostra corretamente.  Tudo isto, além de outros detalhes devem ser cotidianamente considerados em relação à todas as análises, e seus padrões mudam para cada analito, região, população, epidemiologia em que se encontra cada ponto da amostragem. Qual a influência que podemos observar com todos estes parâmetros? No profundo, a interpretação final, o diagnóstico e o prognóstico são melhores compreendidos, mais eficazes, e quem ganha com isto é o paciente, que tem um direcionamento muito mais preciso e exato na terapêutica de sua patologia. Para o profissional, uma realização no mímino com sensação de dever cumprido da melhor maneira, e por que não dizer, um ato tecnicamente imaculado.

Bibliografia

 - BOYD, JC.; LACHER, DA. The multivariate reference range: an alternative interpretation of multi-test profiles. Clin Chem 28: 259-265, 1982.
 - Clinical and laboratory standards institute. Preocedures for the collection of diagnostic blood specimens by venipuncture: CLSI aproved standard H3-A5. 5ª ed. WAYNE, PA: Clinical and laboratory standards institute, 2003.
 - HARRIS, EK.; BOYD JC. Statistical bases of reference values in laboratory medicine. New York: Marcel Dekker, 1995.
 - SOLBERG, HE. Estabelecimento e uso de valores de referência, in: BURTIS, CA.; ASHWOOD, ER.; BRUNS, DE. TIETZ fundamentos de química clínica, 6ª ed. Elsevier-Sauders, RJ, 233-242, 2008.