Definição
Raquitismo e Osteomalácia faz parte do conjunto de distúrbios que fazem parte do grupo das doenças osteometabólicas. Conceitualmente, estas doenças são causadas por distúrbios minerais, cujos níveis biológicos são dados pelas concentrações de cálcio e fósforo plasmáticos, bem como, também de doenças decorrentes de fenômenos endócrino-metabólicos, com consequências sistêmicas.
Causas gerais
Dentre as causas, podemos apresentar o seguinte quadro:
Relacionada ao PTH: HPP; HHF; Lítio;
Hipercalcemia de malignidade relacionada à vitamina D: intoxicação por vitamina D; doenças granulomatosas;
Outras causas: doenças endócrinas, insuficiência adrenal, hipertireoidismo, feocromocitoma; imobilização; drogas: lítio, tiazídicos, teofilina, tamoxifeno, vitamina A; insuficiência renal crônica; infecção disseminada por citomegalovírus na AIDS.
Causas específicas para raquitismo e osteomalácia
Deficiência de vitamina D: genéticas: dependentes de vitamina D do tipo I; dependente de vitamina D do tipo II;
Adquiridas: baixa exposição à luz ultravioleta; Síndromes de má-absorção; perda urinária (síndrome nefrótica); alteração do metabolismo da vitamina D (hepatopatias crônicas, insuficiência renal crônica, acidose metabólica);
Deficiência de fósforo: genéticas: hipofosfatêmico ligado ao X; hipofosfatêmico autossômico dominante; hipofosfatêmico com hipercalciúria;
Adquiridas: tubulopatias; desnutrição; síndrome de má absorção; drogas: hidróxido de alumínio;
Deficiência de cálcio: baixa ingestão; síndromes de má absorção;
Defeitos primários de mineralização: genéticas: hipofosfatasia - herança autossômica dominante ou recessiva, causada por mutação no gene que codifica a FA;
Adquiridas: medicamentos: fluoreto, etiodronato; intoxicação: chumbo, alumínio.
Diagnóstico
O diagnóstico é essencialmente pela avaliação das concentrações de cálcio e paratormônio, cujas conclusões são hipercalcemia e elevação do PTH. Entre estes testes, pode ocorrer alteração no fósforo, com acidose hiperclorêmica e aumento dos marcadores de remodelação óssea.
Pode haver confusão com diagnóstico de hiperparatireoidismo primário (HPP). Trata-se de um tipo de hipercalcemia - hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) - que se caracteriza por um defeito heterozigótico no receptor/sensor de cálcio, que altera a mensagem das concentrações extracelulares de cálcio enviadas especialmente para as células da paratireóide e dos túbulos renais. É uma rara entidade, contudo, deve sempre ser descartada quando na presença de hipercalcemia leve (cálcio não ultrapassar 11mg/dL), concomitantemente a valores normais ou discretamente elevados de PTH. O diferencial é feito pela relação cálcio/creatinina urinária, que no HPP está elevada, e na HHF, reduzida.
A histopatologia apresenta deficiência ou falta de mineralização da matriz óssea orgânica. Encontram-se, também, desorganização da arquitetura das colunas celulares, calcificação retardada ou ausente, vascularização irregular, além de aumento da espessura do osteóide (maior que 12mm), diminuição da velocidade de mineralização e redução da taxa de formação óssea.
A avaliação laboratorial deve incluir dosagens de cálcio, fósforo, PTH, 25-(OH) vitamina D, creatinina, bicarbonado, magnésio (em pacientes com hipocalcemia), marcadores de remodelação e dosagens urinárias de cálcio, fósforo e creatinina, além de urina tipo I (pH, proteinúria, glicosúria).
O retrato analítico para raquitismo e osteomalácia pode apresentar o seguinte desenho:
Deficiência de vitamina D - cálcio normal a diminuído; fósforo diminuído; PTH aumentado; fosfatase alcalina aumentada; calciúria reduzida; 25(OH)D reduzida; 1,25(OH)2D normal a reduzida;
Dependente de vitamina D tipo I - cálcio normal a reduzido; fósforo reduzido; PTH aumentado; fosfatase alcalina aumentada; calciúria reduzida, 25(OH)D normal; 1,25(OH)2D reduzido;
Dependente de vitamina D tipo II - cálcio reduzido; fósforo reduzido; PTH aumentado; fosfatase alcalina aumentada; calciúria reduzida; 25(OH)D normal a reduzido; 1,25(OH)2D aumentado;
Hipofosfatêmico ligado ao X - cálcio normal; fósforo reduzido; PTH normal; fosfatase alcalina aumentada; calciúria reduzida; 25(OH)D normal; 1,25(OH)2D normal;
Hipofosfatêmico autossômico dominante - cálcio normal; fósforo reduzido; PTH normal; fosfatase alcalina aumentada; calciúria reduzida; 25(OH)D normal; 1,25 (OH)2D normal;
Hipofosfatêmico com hipercalciúria - cálcio normal; fósforo reduzido; PTH normal a reduzido; fosfatase alcalina aumentada; calciúria aumentada; 25(OH)D normal; 1,25(OH)2D aumentada;
Osteomalácia oncogênica - cálcio normal; fósforo reduzido; PTH normal; fosfatase alcalina aumentada; calciúria reduzida; 25(OH)D normal; 1,25(OH)2D reduzida.
Bibliografia
EISENBARTH e cols: Autoimune polyendocrine syndromes. NEJM, 350: 2068-79, 2004
LIENHARDT e cols: Activating mutations of de calcium-sensing receptor: management of hypocalcemia. J. Clin. Endrocrinol. Metab. 86:513-23, 2001
SINGH e cols: The investigation of hypocalcaemia and rickets. Arch. Dis. Child. 88:403-7, 2003
